辽宁省爆破工程设计方案公共安全评估申请书（第一联交评估单位）
| 申请单位 | （章） | ||||||
| 递交人 | 电话 | 申请日期 | |||||
| 设计单位 | |||||||
| 爆破设计方案 | |||||||
| 评估单位 | 辽宁省工程爆破协会 |
评估费用 人民币（大写） |
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| 受理意见 | 同意□/不同意□受理（盖章） | 受理日期 | |||||
| 给出评估意见日期 | 接收人 | ||||||
沿此撕开
辽宁省爆破工程设计方案公共安全评估申请书回执
（第二联申请单位留存）
| 申请单位 | （章） | ||||||
| 递交人 | 电话 | 申请日期 | |||||
| 设计单位 | |||||||
| 爆破设计方案 | |||||||
| 评估单位 | 辽宁省工程爆破协会 | 受理人 | |||||
| 受理意见 | 同意□/不同意□受理（盖章） | 受理日期 | |||||
| 评估费用 | 约定交费日期 | ||||||